Вказуються відомості про дитину та її батьків:
Пор. №, прізвище, ім'я, дата народження, номер витягу з протоколу, від
якого числа протокол, діагноз, дата прийняття, звідки поступила дитина, стан мови
на час вибуття, ім'я та по-батькові батьків, де і ким працюють батьки, їх
службові телефони, домашня адреса і телефон.